PV : Signalement des erreurs médicamenteuses
Mise en ligne le 30 juillet 2010
 

Le guichet des erreurs médicamenteuses, créé à l'AFSSAPS en 2005 a publié son bilan d'activité 2009.

Il en ressort un fort accroissement des signalements en 2008 et 2009 :

      2007 : 245 signalements

      2008 : 448 signalements

      2009 : 1124 signalements

Le bilan détaille les personnes ou organismes à l'origine de ces signalements. L'industrie du médicament y figure pour 116 signalements soit 10,3 % du total. La palme revient aux établissements de santé avec 818 signalements soit 72,8 %.

Il est indiqué que « parmi les causes d'erreur, on retrouve le plus souvent des similitudes de conditionnements entre des spécialités injectables... mais aussi entre des formes orales sèches. Les autres causes sont principalement des défauts d'information, des défauts de conditionnements et des similitudes de noms.... Et quelques cas de défaut de qualité... » Ces défauts peuvent être imputés aux industriels. Un tiers des cas sont des erreurs de pratique et 8 % des erreurs d'utilisation par le patient.

Le rapport détaille la procédure suivie et les réflexions sur les différents types d'erreur et leurs origines.
Il s'appesantit aussi sur la conduite de l'opération d'harmonisation des étiquetages des injectables de petit volume.


Parmi les projets notons :

  • une réflexion sur les conditionnements unidoses en matière plastique,
  • une étude pilote sur les signalements d'erreurs de pratique ou de défaut dans l'organisation du circuit du médicament.

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